Байки с приема
1) В кабинете напуганные родители трехмесячного ребенка, предыдущий педиатр поставил диагноз "рахит", стращал последствиями, назначил высокие дозы витамина Д, запретил лежать на правой половине головы. Ругал что "так запустили", но они давали профилактическую дозу витамина Д по 1000 МЕ в сутки, как полагается - и не понимают, что они могли упустить.
Осматриваю ребенка - здоров, никаких признаков рахита. Мало того что рахит не ставится клинически, этот диагноз требует лабораторного и рентгенологического подтверждения - так и клинически совсем ничего ведь нет.
Тогда родители показывают мне то что показал им педиатр раньше: одно мягкое место на голове, позади правой ушной раковины. Нажимаешь на него - оно прогибается внутрь, отпускаешь - расправляется, с легким щелчком, ощутимым пальцем.
Я успокоил, объяснил что податливость черепа в одном месте вовсе не является патогномоничным (надежно указывающим на конкретный диагноз) симптомом рахита, она встречается и у некоторых здоровых детей. Это называется краниотабес - но краниотабес при рахите это не податливость в одном лишь месте, это размягчение всех тонких участков костей черепа. Если это рахит, то почему податливость есть только в районе сосцевидного родничка, почему ее нет в районе всех остальных родничков? Не вижу пока смысла даже исключать диагноз анализами, только венку ребенку зря иглой испортим, а то и не одну. Успокоил, отменил лечебные дозы витамина Д, вернул профилактические.
...Краниотабес, конечно, красивый и запоминающийся симптом. У старых российских врачей он назывался "симптомом фетровой шляпы", у старых западных врачей "симптомом шарика для пинг-понга" - именно за характерное свойство кости прогибаться под пальцами врача, а после окончания давления быстро возвращать форму.
Почему здесь ошибся доктор? Потому что симптом редкий, яркий, и в сомнительных ситуациях врачу проще включить "режим пессимиста": он или будет прав, или приятно удивлен)) Перестраховывающийся врач интуитивно воспринимается как более заботливый, но на деле от него может быть много проблем на пустом месте.
2) В кабинете девочка 10 лет. Ребенка не беспокоит вообще ничего, кроме того что ее не пускают на тренировки по любимой гимнастике. Маму беспокоит врач спортивной медицины, который подозревает "миастению" и настаивает что ребенку нужно бросить спорт. Врача, в свою очередь, беспокоит креатинкиназа (КФК), повышенная в три раза от верхнего рефференса.
Дело в том, что все дети, участвующие в спортивных соревнованиях, должны два раза в год проходить расширенное медицинское обследование, и получать справку что они годны к спорту; это требование СанПиНа, нелепое - но выполнять его приходится. Периодически на таких обследованиях вылезает какая-нибудь не-норма, и тогда решение лежит на поверхности: запретить спорт, от греха подальше. Причем мать по своей инициативе пересдала анализ на КФК через три дня, ребенок эти дни не посещала тренировки, и уровень фермента уже в норме - но нет, врач непреклонен.
Объясняю маме, что нет повода для волнений, креатинкиназа часто чуть повышается от усиленных тренировок. Это мышечный фермент, наши мышечные клетки в норме иногда разрушаются, потом ремонтируются, но через повреждения фермент изнутри клеток постоянно попадает в сыворотку крови, поэтому его норма в крови выше ноля. Но при тренировках мышечные клетки разрушаются в чуть большем количестве, отсюда и повышение КФК. Как только спорт прервали, за три дня КФК вернулась в норму - выдыхаем, это еще раз доказывает что спорт и был причиной повышения, нет никакой другой причины, никакой болезни.
Миастения - это болезнь не самих мышц, а соединений нервов и мышц (синапсов); массового разрушения мышечных клеток при миастении не происходит, и КФК при ней не повышается. КФК повышается при мышечной дистрофии например, но там повышение не в три раза а в сотни раз, и симптомы при ней вряд ли получится игнорировать, продолжая заниматься спортом. Не знаю, почему доктор тут так напрягся, не могу с ним согласиться. Я отменил диагноз, и обратно рекомендовал спорт. А еще посоветовал прерывать тренировки на три дня перед плановой сдачей КФК в будущем, чтобы не будоражить воображение пугливых врачей))
PS На волне этого нервозного обследования, мать еще и обвинили что она "насилует" ребенка спортом. На приеме она спросила меня: "Спорт это ведь всегда трудности, так где эта граница, после которой уже насилие?" Я ответил, что дети которых насилуют спортом - обычно не просятся туда сами, как ваша; напротив, они рады найденным отклонениям в анализах, и возможности улизнуть с надоевших изнурительных тренировок.
Если хочется разобраться не слишком ли многого тренер требует от ребенка, не пересекает ли черту - посмотрите всей семьей фильм "Одержимость" про талантливого и амбициозного джазового барабанщика и его сурового тренера-самодура, а потом поговорите с ребенком по душам, и решите вместе, где следует провести черту, которую вы не хотите пересекать. А я придерживаюсь правила не учить людей жить, и стараюсь ограничиваться только медицинскими рекомендациями; медицинских оснований запрещать ребенку спорт, от успехов в котором она сама кайфует - у меня нет.
https://youtu.be/Q9PxDPOo1jw
3) В кабинете мальчик полутора лет. Мать с порога заявляет что подозревает у него аутизм, потому что по тесту M-CHAT-R у него средний риск, и потому что "он почти никогда не отзывается на имя".
Я озабоченно начинаю опрос, параллельно наблюдаю за его поведением. Ребенок активно интересуется игрушками в кабинете. Мать перечисляет остальные жалобы, нервно следит за игрой ребенка, и постоянно прерывает свой рассказ окриками: "Ваня, не трогай там! Ваня, положи! Ваня, сядь лучше вот тут. Ваня, Ва-ня, ВАНЯ, ну сколько повторять, Ваня". Я начинаю понимать, почему Ваня не отзывается - физически невозможно отзываться на свое имя если его повторяют несколько раз в минуту, сотню раз в час)) Мягко указываю маме на эту ее ошибку, потом вполголоса зову мальчика по имени - он с первого раза отзывается и смотрит в глаза с видом: "Чего звал-то?", потом кокетливо отводит взгляд от моей улыбки, и несет игрушку маме, приглашая в игру. Я позвал его другим голосом, я для него - новый человек, и тут ребенку вполне интересно что я предлагаю, мне он охотно отзывается.
Нет у него никакого аутизма, тут отличная коммуникация и адекватное развитие. Опять от меня требуется только объяснить и успокоить
...Признаться, когда я начинал карьеру, я комплексовал и злился, что в амбулаторной педиатрии так мало "настоящей диагностической работы" и так много "теряется времени" на успокоение тревог родителей; вроде как это все пустая болтовня вместо реальной практики; вроде как я так долго учился чтобы ставить сложные диагнозы, прописывать хитрые лекарства и улучшать качество жизни страдающих семей, а не вот это все. Но постепенно я понял, что "болтовней" кому-то тоже нужно заниматься, что это тоже вполне себе способ улучшить качество жизни. Особенно в условиях столь недружелюбной российской педиатрии.
